ご紹介コードの発行

ご紹介コードを発行いたしますので、以下のフォームを入力してください。
ご紹介先ではなく、ご紹介元の貴方様について入力してください。
ご紹介元は現在FAST LISTをご利用中であることが条件です。
複数の病院をご紹介いただく場足は、1つのご紹介コードを何度もご利用いただけます。

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貴院名

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備考
 
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