「ご紹介コード」を取得

以下の項目を入力して「ご紹介コード」を取得してください。
ご紹介先ではなく、ご紹介元(貴院)について入力してください。
複数のクリニックをご紹介いただく場足は、1つのご紹介コードを何度もご利用いただけます。

お名前

貴院名

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

▼キャッシュバックの受取口座