ご担当者について

最初にご担当者様について入力をしてください。
システムのご用意ができ次第、開通のメールを送信させていただきます。

お名前

お名前(よみがな)

開通時や契約更新時などにメールさせていただきますので、日頃ご利用になられているアドレスを入力して下さい。
また患者様向けのリーフレットなども添付させていただきますので、添付ファイルのお受け取りが可能なアドレスを入力してください。

メールアドレス

メールアドレス(確認用)

FAST LIST 管理画面にログインする際のパスワードを設定してください。
(3文字以上 10文字以内、使用可能な文字は a~z(小文字) 0~9(数字))
スタッフ様皆様でご利用いただきますので、個人的な暗証番号などは避けて下さい。

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ご紹介コードをお持ちの方は入力してください。お持ちでなければ空白で構いません。

ご紹介コード